Le Diabète en Méditerranée

Michele Dalla Vestra, Gaetano Crepaldi
Département de Sciences Médicales et Chirurgicales, Clinique Médicale I, Université de Padoue, Italie.

Bien que les projections concordent pour laisser entrevoir une forte augmentation de la prévalence du diabète, il existe certaines divergences quant à la prévalence réelle dans certains pays (1). Il est extrêmement difficile de décrire l'épidémiologie du diabète en Europe, étant donné l'absence de registres nationaux permettant d'évaluer le nombre de patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2. Chez l'adulte, la prévalence du diabète dans le monde était estimée à 4 % en 1995, et elle augmentera fortement à l'avenir (2). Entre 1995 et 2025, la population adulte augmentera de 64 % ; la prévalence du diabète de l'adulte augmentera de 35 % et le nombre de patients diabétiques augmentera de 122 %. Dans les pays développés, la population adulte augmentera de 11 %, la prévalence du diabète de l'adulte augmentera de 27 % et le nombre de patients diabétiques augmentera de 42 %. Dans les pays en voie de développement, les chiffres seront les suivants : population adulte : + 82 %, prévalence du diabète de l'adulte : + 48 % et nombre de patients diabétiques : + 170 % (2). La prévalence est plus élevée dans les pays développés que dans les pays en voie de développement et le restera jusqu'en 2025, même si l'augmentation proportionnelle sera plus forte dans ces derniers. Ainsi le diabète, surtout de type 2, devient un problème majeur de santé publique aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement.

Diabète de type 1

L'incidence du diabète de type 1 chez les enfants de moins de 15 ans a fait l'objet de travaux approfondis, mais les données sont rares - et inexistantes en Europe - sur l'incidence du diabète de type 1 dans les tranches d'âge supérieures. Dans le bassin méditerranéen et les régions avoisinantes, les taux d'incidence du diabète de type 1 avant l'âge de 15 ans présentent de larges variations. En Italie, l'incidence du diabète de type 1 chez les enfants de 0 à 14 ans est de 6-11,7 (pour 100 000 par an), alors qu'en Sardaigne cette incidence est 34,4, soit l'une des plus élevées d'Europe (3). En général, la plus forte incidence s'observe chez les sujets de 10 à 14 ans et la plus faible chez les enfants de 0 à 5 ans, dans les deux sexes. Toutefois un pic d'incidence plus précoce chez les enfants de 5 à 9 ans est une caractéristique fréquente dans les régions insulaires italiennes, mais pas en Italie du Nord (3). En France, Levy-Marchal a montré que les taux d'incidence annuels du diabète pour 1988 et 1995 étaient respectivement de 7,17 and 9,28 pour 100 000 ; cette étude comprenait 2 millions de sujets de moins de 20 ans (4). Des résultats similaires ont été rapportés en Espagne (8-10,9 pour 100 000 par an), en Croatie et en Slovénie (7,2 et 7,6 pour 100 000 par an, respectivement) (3). L'incidence dans les pays méditerranéens est différente de ce qu'elle est en Europe du Nord ; de fait, en Finlande, Tuomilehto et al. ont rapporté que, chez les enfants de moins de 14 ans, l'incidence annuelle était en 2000 de 45 pour 100 000 (5). Contrairement aux autres pays européens, l'incidence du diabète dans la zone méditerranéenne ne suit aucun profil géographique.

Il est probable que des différences de facteurs environnementaux et/ou de sensibilité génétique sont importantes pour des variations aussi larges. Les facteurs de risque environnementaux identifiés à ce jour peuvent être classés en 3 grands groupes : l'alimentation, les toxines et les infections virales. En ce qui concerne l'alimentation, il est prouvé que la consommation de lait de vache est associée à une augmentation de l'incidence du diabète de type 1 (6). Parslow RC et al. (7) ont découvert que la concentration de nitrates dans l'eau de boisson présente également une association positive avec l'incidence du diabète de type 1. Une différence d'incidence peut également être liée à une épidémie virale ou à des différence de virulence des virus (8). Comme dans d'autres régions du monde, les variations d'incidence s'avèrent liées à l'origine ethnique, ce qui démontre l'importance des différences de sensibilité génétique dans les diverses populations. Effectivement, les Sardes, qui connaissent - avec les Finlandais - la plus forte incidence de diabète de type 1 dans le monde, montrent une haute fréquence d'haplotypes HLA impliqués dans la sensibilité au diabète de type 1, avec peu d'allèles protecteurs par rapport aux autres populations blanches (3). Par ailleurs, les interactions entre différents facteurs génétiques et environnementaux peuvent être importantes, comme le suggèrent certaines études conduites en Israël. Par contraste, des études chez des Sardes migrants a montré que la forte incidence du diabète de type 1 chez ces sujets est la conséquence de leur constitution génétique plus que d'influences du milieu (9). Cela ne signifie pas que les facteurs environnementaux n'ont pas de rôle dans l'étiologie du diabète de type 1, mais plutôt que les éléments déclenchants de l'environnement peuvent avoir un impact majeur sur des sujets génétiquement prédisposés. A l'échelle mondiale, un excédent de femmes s'observe dans les populations à faible incidence de diabète, tandis que c'est l'inverse qui est vrai dans plusieurs populations à forte incidence de diabète. Dans les pays méditerranéens, le rapport hommes/femmes est voisin de 1.

Diabète de type 2

Le diabète de type 2 est la composante majeure de l'épidémie mondiale de diabète. Selon King et al. (2), la prévalence du diabète chez les adultes de 20 ans et plus était de 7,5 % en 1995 et 7,8 % en 2000, et sera de 10 % en 2025 en Italie. En Espagne également, la prévalence du diabète passera de 7,2 % en 1995 à 9,5 % en 2025. En revanche, les mêmes auteurs ont rapporté qu'en France et en Croatie, il n'y aura qu'une augmentation modérée de la prévalence du diabète dans la population adulte : de 2,1 % en 1995 et 2000 à 2,6 % en 2025 en France et de 4,4 % à 5,1 % en Croatie (2). Dans ces pays, ainsi que dans tous les pays développés, la majorité de la population diabétique est âgée de 65 ans ou plus. Cette étude était basée sur les prévalences à 5 ans, par âge et par sexe, dans les zones urbaines et rurales de différents pays. Les critères d'inclusion étaient les suivants : diagnostic de diabète établi selon les recommandations de groupes d'experts de l'OMS (concentrations plasmatiques veineuses de 11 mmol/l deux heures après l'administration orale d'une dose de 75 g de glucose).

L'augmentation de la prévalence du diabète est sous l'influence de nombreux facteurs. Dans les pays développés, le diabète - surtout le diabète de type 2 - est devenu un problème majeur de santé publique, en raison d'une espérance de vie croissante et de modifications du mode de vie et de l'alimentation, avec une prévalence croissante de l'obésité. L'industrialisation et le développement socio-économique sont certainement les principaux déterminants de l'épidémie de diabète dans les pays en voie de développement, où une meilleure alimentation, une meilleure hygiène, le recul de nombreuses maladies infectieuses et l'arrivée de nouveaux traitements efficaces ont abouti à une augmentation de la longévité (10).

Dans le monde occidental, les gens vivent plus longtemps, mais la natalité est stable. Ce vieillissement de la population signifie à lui seul qu'un plus grand nombre de personnes feront un diabète. Ainsi, l'âge est une importante variable influençant la prévalence du diabète. La plupart des études épidémiologiques montrent que la prévalence du diabète de type 2 augmente avec l'âge, puis diminue chez les sujets très âgés (10). Toutefois, des observations récentes ont également montré que le diabète est méconnu chez une forte proportion de sujets âgés. Il s'avère également que le diabète est plus fréquent chez la femme que chez l'homme, même si, ces dernières années, l'augmentation des cas de diabète diagnostiqués était plus forte chez les hommes. Le diabète étant une maladie liée à l'âge, les pays dont la population est plus âgée ont plus de diabétiques que les pays en voie de développement, où la population est plus jeune. La haute prévalence du diabète de type 2 dépend tout particulièrement de celle de l'obésité. Dans plus de 80 % des cas, les diabétiques de type 2 sont obèses et, de ce fait, les interventions visant à une réduction de l'incidence du diabète, par une prévention des facteurs de risque modifiables, doivent être soigneusement planifiées. Outre l'importance de l'alimentation, un mode de vie sédentaire joue un grand rôle dans l'augmentation de la prévalence du diabète de type 2, surtout chez les jeunes (10). Des résultats récents ont montré que le diabète peut être prévenu chez les sujets à haut risque ayant une mauvaise tolérance au glucose, par une alimentation spécifique et la pratique d'une activité physique, ce qui confirme l'importance des ces facteurs environnementaux dans l'étiologie du diabète de type 2 (11).

Par ailleurs, plusieurs études ont relevé que, dans un même pays, la prévalence du diabète de type 2 était significativement plus élevée en zone urbaine qu'en zone rurale. Les comparaisons de populations migrantes vivants dans les zones urbaines et rurales d'un même pays montrent également un excès de cas de diabète dans les communautés urbaines. Ce point est en fait très intéressant, car nous observons d'importants flux migratoires des pays de voie de développement vers l'Europe.

Comme la prévalence du diabète de type 2 et l'âge moyen des patients augmentent tous deux dans la plupart des pays européens, il en a résulté une augmentation de la prévalence des maladies cardiovasculaires et des complications microvasculaires. De récents essais d'intervention ont montré qu'un meilleur contrôle de la glycémie et la mise en œuvre de traitements énergiques de l'hypertension et de l'hyperlipidémie peuvent réduire de manière significative les risques de complications macro- et microvasculaires (12, 13).
L'étude CODE-2 a été conduite afin d'évaluer les coûts, pour le système de santé, de la prise en charge du diabète de type 2 en Europe. En Italie, les dépenses médicales pour les traitements ambulatoires et les hospitalisations étaient respectivement de 525 et 2173 € par patient en 1998 (4). Cette étude a montré en outre que les coûts associés au traitement des diabétiques de type 2 atteints de complications macro- ou microvasculaires étaient deux fois plus élevés que pour les patients atteints de diabète non compliqué. La présence des deux types de complications faisait plus que tripler les coûts.

En conclusion, bien que les données pour les pays européens soient rares, les estimations et les projections laissent entrevoir une progression épidémique de l'incidence et de la prévalence du diabète dans tous les pays européens. La connaissance de la prévalence du diabète et l'identification des facteurs de risque sont essentielles pour une planification rationnelle des services de santé, afin d'améliorer l'organisation et la rentabilité de ces services.

Bibliographie
1) King H, Rewers M. Global Estimates for Prevalence of Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Tolerance in Adults. Diabetes Care 1993, 16 157-176
2) King H, Aubert R, Herman W. Global Burden of Diabetes, 1995-2025. Diabetes Care 1998, 21: 1414-1431.
3) Muntoni S, Muntoni S. New Insights into the Epidemiology of Type 1 diabetes in Mediterranean Countries. Diabetes Metab Res Rev 1999, 15: 133-140.
4) Passa P. Diabetes trends in Europe. Diabetes Metab Res Rev 2002, 18: S3-S8.
5) Tuomilehto J, Karvonen M, Pitkaniemi J, Virtala E, Kohtamaki K, Toivanen L, Tuomilehto-Wolf E. Record-high incidence of Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in Finnish children. The Finnish Childhood Type 1 diabetes Registry group. Diabetologia 1999, 42:655-660.
6) Gerstain HC. Cow's milk exposure and type 1 diabetes. Diabetes Care 1994, 17: 13-19.
7) Parslow RC, McKinney PA, Law GR, Staines A, Williams R, Bodansky HJ. Incidence of childhood diabetes mellitus in Yorkshire, northern England, is associated with nitrate in drinking water: an ecological analysis. Diabetologia 1997, 40: 550-556.
8) Szopa TM, Titchener PA, Portwood ND, Taylor KW. Diabetes mellitus due to viruses- some recent developments. Diabetologia 1993, 36: 687-695.
9) Muntoni S, Fonte MT, Stoduto S. Marietti G, Bizzarri C, Crino A, Ciampalini P, Multari G, Suppa MA, Matteoli MC, Lucentini L, Sebastiani LM, Visalli N, Pozzilli P, Boscherini B, Muntoni S. Incidence of insulin-dependent diabetes mellitus among Sardinian-heritage children born in Lazio region, Italy. Lancet 1997, 349: 160-162.
10) Gadsby R. Epidemiology of diabetes. Advanced Drug Delivery Reviews 2002, 54: 1165-1172
11) Tuomilehto J, Lindstom MS, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen HH, Hanne-Parikka P. Prevention of type 2 diabetes by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Eng J Med 2001, 344: 1343-1349.
12) UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatments and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998, 352: 837-853.
13) Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomized trial. Lancet 353; 617-622, 1999.