L'aspirine est un traitement antiplaquettaire important dans la prévention en première et deuxième intention des maladies cardiovasculaires. Cependant, cette molécule apparaît moins protectrice chez les diabétiques à cause d’une résistance élevée chez ces sujets ¹, qui présentent déjà davantage de risques d'événements cardiovasculaires que la population générale.

 

            De nombreuses études ont montré que l’aspirine possédait, outre ses propriétés anti-thrombotiques, des effets anti-inflammatoires. Cependant, une étude récemment menée a montré des résultats différents. Hovens et al ² ont mesuré deux marqueurs d’inflammation : la protéine C-réactive (CRP) et l'interleukine 6 (IL-6) chez des patients diabétiques de type 2 sans antécédents cardiovasculaires. Ils ont randomisé 40 patients en 3 groupes recevant soit un placebo, soit 100 mg d’aspirine, soit 300 mg d’aspirine. Après 6 semaines de suivi, l'aspirine n'a pas induit de diminution statistiquement significative des marqueurs entre le groupe placebo et le groupe traité par 100 mg d’aspirine. En outre, aucune différence d'effet significative n’a été observée sur la CRP et l’IL-6 entre les doses de 100 et 300 mg d’aspirine.

 

            Les mécanismes responsables de la résistance à l’aspirine ne sont pas entièrement compris. Il semble qu'il y ait une augmentation de la réactivité des plaquettes sanguines chez les diabétiques suite à une diminution de la production endothéliale d'oxyde nitrique, à une modification de la structure des plaquettes due à la dyslipidémie et à une augmentation des concentrations de calcium endo-plaquettaire ³. De plus, le diabète est caractérisé par un taux élevé de facteurs de coagulation prothrombiques, associé à une structure serrée des caillots et des altérations du système fibrinolytique. Les effets sur les facteurs de coagulation résultent de l'insulinorésistance, la dyslipidémie et l'inflammation chronique. Enfin, certains auteurs pensent qu’il pourrait aussi s’agir d’un mécanisme plus spécifique de l'hyperglycémie sachant qu’aucune différence biochimique claire n’a été mise en évidence entre diabètes de type 1 et de type 2.

 

            Un travail récent suggère que 10 à 40 % des diabétiques présentent une résistance biochimique à l'aspirine ⁴. Ces données sont fondées sur les explorations fonctionnelles des plaquettes sanguines qui évaluent la réactivité plaquettaire indépendamment du thromboxane A2, ces essais ne mesurant pas spécifiquement l’inhibition du COX-1. D'autres études ont rapporté des taux de résistance plus élevés du fait de l’utilisation de méthodes qui évaluent les composants de réactivité plaquettaire qui ne sont pas forcément inhibés par l’aspirine.

 

            L'étude ASPECT dirigée par DiChiara et al a montré que les patients diabétiques possédaient globalement un phénotype d’hyperréactivité plaquettaire qui pouvait être contrôlé en partie par l'aspirine à forte dose ⁵. En fait, ils ont examiné l'effet de l’aspirine (81, 162 et 325 milligramme par jour pendant 4 semaines) sur l’activité plaquettaire chez 120 malades coronaires stables en consultation externe (30 diabétiques et 90 non-diabétiques). La résistance à l'aspirine était plus élevée à la dose de 81 mg chez les diabétiques comparés aux non-diabétiques; de même, le turnover plaquettaire était plus marqué. Les doses d'aspirine plus élevées ont inhibé plus particulièrement la fonction plaquettaire et diminué la résistance à l'aspirine chez les diabétiques (P < 0.05). De même, l’augmentation des doses d'aspirine a abouti à une fréquence semblable de résistance et à des fonctions plaquettaires identiques entre les deux groupes.

 

             L'administration conjointe d’aspirine et de clopidogrel diminue-t-elle la résistance ? Nous ne pouvons pas répondre à cette question avec certitude, bien qu'il semble avoir un effet synergétique entre les deux. Serebruany et al ⁷ ont mené une étude dont l'objectif était de comparer l’effet antiplaquettaire de l’association clopidogrel + aspirine vs aspirine seule chez 70 diabétiques. En étudiant plusieurs marqueurs biochimiques, ils ont montré que le traitement combiné pendant 1 mois provoquait une inhibition de l'activité plaquettaire significativement plus importante que l’aspirine seule. Néanmoins, les diabétiques présentaient une forte activité résiduelle de certains des biomarqueurs plaquettaires, y compris l’expression du récepteur ” protease-activated receptor” en dépit de ce double traitement antiplaquettaire.